目的 總結踝關(guan) 節骨折及脫位切開複位內(nei) 固定方法和效果。方法 對采用手術治療76例踝關(guan) 節骨折及脫位的臨(lin) 床資料進行回顧性分析。結果 3例術後發生傷(shang) 口淺表感染，經加強抗炎後*，其它傷(shang) 口均Ⅰ期愈合。

    隨訪1～3 a，患者骨折愈合時間為(wei) 12～18周。按BairdJackson踝關(guan) 節功能評分標準：本組優(you) 44例，良26例，可5例，差1例，優(you) 良率為(wei) 92.1%。結論 手法恢複踝關(guan) 節力線，及時手術治療踝關(guan) 節骨折及脫位可取得滿意的臨(lin) 床療效。

【關(guan) 鍵詞】  踝關(guan) 節骨折;脫位;手術治療

    踝關(guan) 節骨折為(wei) 關(guan) 節內(nei) 骨折，好發於(yu) 青壯年。踝關(guan) 節是下肢主要負重關(guan) 節，功能恢複至關(guan) 重要，治療上需達到解剖複位。因損傷(shang) 機製較複雜，踝關(guan) 節骨折及脫位不僅(jin) 存在骨性結構紊亂(luan) ，還有軟骨、韌帶及肌腱損傷(shang) ，形成創傷(shang) 性關(guan) 節炎的幾率明顯增加;同時因踝周軟組織薄弱, 常造成皮膚破潰、汙染並形成開放性骨折，臨(lin) 床治療困難[1]。2001年1月至2007年10月，我院采用手術治療踝關(guan) 節骨折及脫位76例，治療效果滿意，現報道如下。

1 臨(lin) 床資料

1.1 一般資料

    本組男51例，女25例，年齡18～65歲，平均(36.4±13.5)歲。致傷(shang) 原因：車禍傷(shang) 40例，高處墜落傷(shang) 23例，重物壓傷(shang) 5例，運運傷(shang) 、機器損傷(shang) 各4例。閉合性骨折45例，開放性骨折31例，均為(wei) 新鮮骨折，伴或不伴脫位。患者關(guan) 節活動均受限。根據影像學表現，按照LaugeHansen分型[2]：旋後內(nei) 收型骨折Ⅱ度10例，旋前外展型骨折Ⅲ度4例，旋後外旋型骨折Ⅱ度28例，Ⅳ度14例，旋前外旋型骨折Ⅱ度12例，Ⅲ度8例。合並脛腓下聯合分離12例。閉合性骨折患者傷(shang) 後均予以簡單手法複位石膏托固定，1 h～6 d後進行手術，開放性骨折急診清創同時經骨折複位內(nei) 固定。

1.2 手術方法

    入院後及時通過手法複位恢複患肢基本力線並加以維持。常規檢查了解患者的全身狀況，開放骨折行急診手術，閉合骨折視情況可應用甘露醇，外敷硫酸鎂，待3～6 d 腫脹消退後手術。對危及生命的合並症予積極治療，待病情穩定後手術。

76例均使用持續硬膜外麻醉，平臥位，上止血帶。開放骨折先清洗傷(shang) 肢，*清創消毒。外踝骨折采用從(cong) 外踝上方約3 cm處開始, 沿腓骨前緣向下, 至外踝下方0.5～1cm處彎向後方，至相當於(yu) 外踝後緣止。切開皮膚、皮下組織及深筋膜，形成一近似弧形切口，清除骨折端間隙的積血及深筋膜碎片，把嵌入的軟組織提起，解剖複位後尖頭複位鉗暫時固定，4孔或6孔外踝解剖鋼板植於(yu) 外踝後外方，鑽孔並擰入螺絲(si) 釘固定，修複腓骨肌腱鞘，縫合關(guan) 閉傷(shang) 口。內(nei) 踝骨折根據骨折片的大小，選用1～2枚鬆質骨螺釘固定或張力帶克氏針固定，如果沒有軟組織嵌入，三角韌帶斷裂可不顯露也不必縫合。對於(yu) 三踝骨折，首先解剖複位外踝骨折，臨(lin) 時固定，再牽開腓骨下端，檢查後踝以及下脛腓聯合韌帶是否損傷(shang) 後，將內(nei) 踝複位及固定。對於(yu) 累及關(guan) 節麵25%以上的後踝骨折，複位後由前向後，用1～2枚鬆質骨螺釘固定，確認外踝骨折是否解剖骨位。

1.3 術後處理

   術後補液及營養(yang) 支持，常規使用抗生素。患肢使用布朗架或枕頭抬高。術後患肢石膏托固定4～6周。 術後第2天開始行患肢肌肉收縮鍛煉，術後2～3周進行踝關(guan) 節被動和主動相結合的適量背伸、屈曲及內(nei) 、外旋功能鍛煉，雙拐保護下不負重行走練習(xi) ，6周開始輕負重練習(xi) ，12周棄拐*負重行走。10～12周取出脛腓下聯合踝釘，術後1～1.5 a取出內(nei) 固定。

1.4 結果

    本組76例術後3例發生傷(shang) 口淺表感染 ，經加強抗炎後*，其它傷(shang) 口均Ⅰ期愈合。隨訪1～3 a，76例骨折均臨(lin) 床愈合，愈合時間為(wei) 12～18周。術後無骨不連、畸形愈合、脛腓下聯合處螺釘斷裂等並發症。臨(lin) 床療效按照BairdJadcson踝關(guan) 節評分評定，包括踝關(guan) 節疼痛、關(guan) 節穩定性、行走、跑步、踝關(guan) 節活動範圍以及踝關(guan) 節影像學檢查等[3]。本組優(you) 44例，良26例，可5例，差1例，優(you) 良率為(wei) 92.1%。1例術後1.5 a出現久行疼痛不適，檢查見踝關(guan) 節輕度腫脹，踝關(guan) 節活動度為(wei) 50°，考慮並發創傷(shang) 性骨關(guan) 節炎所致。

2 討論

    踝關(guan) 節是高度適配的鞍狀關(guan) 節即屈戌關(guan) 節，主要功能為(wei) 負重行走，一旦骨折即為(wei) 關(guan) 節內(nei) 骨折。踝關(guan) 節骨折損傷(shang) 機製複雜，多合並韌帶損傷(shang) ，而踝穴的穩定依靠其周圍的韌帶結構，故踝部骨折及韌帶損傷(shang) ，破壞了距骨在踝穴內(nei) 運動的穩定性，後期導致嚴(yan) 重的損傷(shang) 性關(guan) 節炎，步行疼痛，功能受到嚴(yan) 重障礙。治療的原則是複位骨折，修複韌帶損傷(shang) ，恢複距骨在踝穴內(nei) 運動的正常解剖結構和穩定性，特別是要複位距骨，恢複踝外側(ce) 區的穩定性和腓骨的長度，即使骨折複位和愈合良好，但韌帶損傷(shang) 愈合後很難達到原有的張力水平，尤其是踝外區的不穩定，疼痛和繼發性骨關(guan) 節炎難以避免。而隻有手術修複，才能保持更有張力狀態下愈合。

3.1 術前手法恢複踝關(guan) 節力線

    患者入院後須及時通過手法複位恢複患肢基本力線，並固定於(yu) 良好襯墊的石膏托內(nei) ，在切開複位之前小腿應抬高以減輕腫脹，理想的手術時間是在傷(shang) 後6～8 h以內(nei) ，亦即在真正腫脹或骨折後水泡發生以前。

3.2 骨折複位及固定順序

    踝關(guan) 節是主要負重關(guan) 節，其中外踝區的結構是踝關(guan) 節穩定的zui重要部分，因為(wei) 內(nei) 踝與(yu) 脛骨連續一體(ti) 無移動性。外踝的準確複位，可以使後踝骨折通過韌帶的牽拉得到複位，因為(wei) 兩(liang) 者由下脛腓後韌帶相連接，並且外踝位置淺表，複位與(yu) 因定相對簡便。若先複位固定後踝，不僅(jin) 位置深在、骨折脫位後解剖序列紊亂(luan) 導致顯露相對困難，而外踝除下脛腓後韌帶附著外尚有多條韌帶連接，即使後踝解剖複位也不能使外踝達到因韌帶牽拉而自動複位的效果。因此，我們(men) 認為(wei) 應首先複位並固定外踝，然後根據後踝骨折是否累及脛骨下端腓切跡，決(jue) 定處理後踝與(yu) 下脛腓關(guan) 節的順序。在後踝骨折累及脛骨下端腓切跡時，先複位固定下脛腓關(guan) 節勢必影響後踝骨折塊的解剖複位;所以必須首先複位固定後踝，而後再處理下脛腓關(guan) 節。以上複位固定後距骨即自動複位，zui後處理內(nei) 踝，即外踝下脛腓關(guan) 節或後踝距骨內(nei) 踝。術中要特別注意固定螺釘要植於(yu) “安全區”[4]，以避免影響術後踝關(guan) 節功能。

3.3 外踝骨折的處理

    的腓骨解剖複位至脛骨的腓骨切跡內(nei) 可保證踝穴正常。腓骨短縮移位如果複位不良可導致踝穴增寬，距骨在踝穴內(nei) 外翻傾(qing) 斜，甚至輕度的複位不良和距骨外翻傾(qing) 斜均可能導致創傷(shang) 退行性關(guan) 節炎。因此，外踝良好的複位和固定具有重要意義(yi) 。我們(men) 在臨(lin) 床實踐中發現，伴內(nei) 踝或三角韌帶斷裂的外踝骨折，雖未固定內(nei) 踝，如外踝牢固固定，踝關(guan) 節也能保持其穩定性。隨著對距骨跟隨外踝發生移位認識的增加，對於(yu) 三踝骨折，更應重視外踝骨折的解剖複位和固定。有研究表明旋前外旋外展型骨折，腓骨短縮2mm、外移5 mm或外旋5°，均可導致踝關(guan) 節內(nei) 接觸壓增加[5]。因此，對於(yu) 遠側(ce) 1/3以下的腓骨骨折應予以切開複位內(nei) 固定。對於(yu) 孤立外踝骨折，遠端骨片並無外旋，而腓骨近段對脛骨內(nei) 旋，通過踝關(guan) 節三維活動觀察，踝關(guan) 節負荷機構未發生改變。

    外踝解剖複位後，將鋼板植於(yu) 外踝後外側(ce) ，鋼板溝槽騎腓骨下端後外側(ce) 脊，遠端鬆質骨螺釘在外踝走向為(wei) 前內(nei) 側(ce) 和後內(nei) 側(ce) 方向，增加螺釘長度，加大鋼板固定強度，可有效控製外踝的旋轉及縮短移位，避免釘尖破壞外踝關(guan) 節麵進入關(guan) 節。解剖鋼板下端向外傾(qing) 斜的設計保證了腓骨縱軸與(yu) 外踝縱軸之間形成向外的15°角，克服了克氏針張力帶固定及重建鋼材折彎角度不當造成的外踝上移、踝穴增寬、距骨在踝穴內(nei) 失穩，有效預防創傷(shang) 性骨關(guan) 節炎的發生[6]。外踝解剖鋼板較加壓鋼板及重建板簿，且植於(yu) 後外側(ce) ，占空間小，傷(shang) 口易於(yu) 閉合，不易發生術後皮膚壞死及鋼板外露並發症。由於(yu) 腓骨血運豐(feng) 富，骨折大多可順利愈合，且鋼板植於(yu) 外踝後外側(ce) ，前側(ce) 緣骨膜得以保留，不破壞外踝血運，所有鋼板固定骨折均Ⅰ期愈合。

3.4 下脛腓聯合損傷(shang) 的處理

    在踝關(guan) 節骨折脫位的治療中踝穴完整性和穩定性的恢複至關(guan) 重要，而下脛腓關(guan) 節損傷(shang) 的糾正程度直接反映踝穴的重建質量。有學者認為(wei) ，采用拉力螺釘加壓固定下脛關(guan) 節會(hui) 影響術後踝關(guan) 節的背伸運動[7]，我們(men) 主張應根據下脛腓聯合的穩定程度、骨間膜損傷(shang) 範圍、腓骨內(nei) 固定的牢固程度來決(jue) 定對下脛腓 聯合是否需行固定。術中經 “牽拉試驗”還有殘存的不穩定，則用一個(ge) 維持下脛腓聯合穩定的螺釘在踝關(guan) 節上方2 cm處固定，其方向應從(cong) 後方向前方傾(qing) 斜25°～30°。

3.5 內(nei) 踝骨折及三角韌帶損傷(shang) 的處理

    內(nei) 踝切口入路應防止損傷(shang) 隱靜脈，內(nei) 踝骨折可根據骨折片的大小而選用尖頭複位鉗或用克氏針作暫時固定，證實骨折對位後，再用鬆質骨螺釘固定。忌反複鑽孔或鉗夾，造成螺釘鬆動或內(nei) 踝骨塊碎裂。脛骨關(guan) 節麵的嵌壓骨折複位後的鬆質骨缺損可行植骨。我們(men) 主張內(nei) 踝采用2枚鬆質骨螺釘固定，1枚為(wei) 拉力螺釘，增強解剖複位內(nei) 踝斷端的接觸，1枚為(wei) 全螺紋釘固定，增強把持力度，這樣可有效防止內(nei) 踝旋轉。

    三角韌帶對維持踝關(guan) 節穩定性起重要作用。內(nei) 踝解剖複位牢固固定後，距骨多可達滿意複位，外旋及外移被消除，同時因為(wei) 三角韌帶解剖位置和結構決(jue) 定其固定困難，如果沒有軟組織嵌入，三角韌帶斷裂我們(men) 主張可不顯露也不必縫合。但當內(nei) 踝前丘骨折時，需固定骨折時，需固定骨折，修補韌帶，否則距骨有外側(ce) 移位[8]。